| 1. |
氏名 （必須） |
記入例 ：玉川 太郎
|
| 2. |
氏名の
英文名又はロ−マ字 |
記入例：TAMAGAWA TAROU
(半角で入力） |
| 3. |
性別 |
男 女 |
| 4. |
年齢 |
歳 |
| 5. |
生年月日 |
記入例：2000／08／01
／ ／ (半角数字で入力） |
| 6. |
住所 （必須） |
記入例：111-0053
郵便番号 - |
|
|
記入例：東京都台東区浅草橋5-15-10
|
|
|
記入例：玉川国際学院
|
| 7. |
TEL （必須） |
記入例：03-3861−8201
- - (半角数字で入力） |
| 8. |
FAX |
記入例：03-3861-8140
- - (半角数字で入力） |
| 9. |
Ｅ-mail |
記入例：info@tils.co.jp
(英文半角で入力） |
| 10. |
携帯電話番号 |
(半角数字で入力） |
| 11. |
勤務先
学校名 |
記入例：玉川国際学院
|
| 12. |
勤務先学校名の
英文名又はロ−マ字 |
記入例：tamagawa (半角で入力）
|
| 13. |
TEL |
記入例：03-3861−8201
- - (半角数字で入力） |
| 14. |
FAX |
記入例：03-3861-8140
- - (半角数字で入力） |
| 15. |
現在あなたは |
現在の職業は何ですか？ |
| 16. |
留学目的 |
大学入学 春休み留学 夏休み留学 |
| 17. |
予定留学期間 |
年月頃より 4年 2〜3ヶ月未満 |
| 18. |
滞在方法 |
寮 知人宅 その他 |
|
カウンセラー記入欄
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| Q1. |
カウンセリングを受けようと思った動機は何ですか？あてはまるものに一つだけ選択してください。 |
|
留学に少し興味があり、まずは話だけでも聞きたい。 |
|
現在留学するか迷っているので、今日のカウンセリングで決断したい。 |
|
ぜひ留学したいと思っているが、どうしたら留学を実現できるか分からないので、アドバイスを
受けたい。 |
|
留学の目的ははっきりしているが、学校が決まらないので学校を絞りたい。 |
|
行きたい学校もほぼ決まっているので、その学校の詳しい情報が知りたい。 |
|
学校名 |
|
その他 |
| Q2. |
今のあなたの英語力及び中国語力をお書き下さい。受けた試験のみで結構です。 |
|
|
| Q3. |
大学、短大への進学希望の方は今までの学業成績についてお答え下さい。 |
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GPAの算出方法は「お申し込みについて」のページをご覧下さい。カウンセリング当日には、成績証明書を学校で出してもらい、お待ち下さい。
高校のGPA 大学/短大のGPA |
| Q4. |
留学の総費用はどれくらいを予定していますか？ 約万円 全く見当がつかない |
| Q5. |
留学を決断した場合、複雑な留学手続きや留学前のオリエンテーション、そして留学中のサポートを行う「玉川国際学院サポートプログラム」をご利用になる予定がありますか？ |
|
興味あり、ぜひ利用したい。 |
|
まだ分からないが、興味がある。 |
|
全く未定だが、説明は受けてみたい。 |
|
その予定はない。理由 |
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その他 |
| Q6. |
当学院以外であなたが相談している留学機関を教えてください。 |
| Q7. |
現在通っている英会話学校及び中国語会話学校があれば教えてください。 |
| Q8. |
留学の最終目標、または目標として、どのようなことを教えですか？ |
|
例：大学卒業後語学を活かし、国際公務員の仕事をしてみたい。
|
| Q9. |
現在、どの程度具体的な留学プランができていますか？ |
|
例：3月に高校を卒業するので、9月頃大学入学を目指し、4月から大学の特別語学講座に参加してみたい。
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| Q10. |
留学カウンセリングで留学カウンセラーに聞いてみたいことをご自由にお書きください。 |
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